בלוג

פוליסת תאונות אישיות – מה כדאי לדעת!

 

משרדנו עוסק בימים אלו בתביעה של שחקן כדורסל אשר נותר עם נכות בברך בשל פעילות ספורטיבית  שגרמה לאובדן כושרו להמשיך ולעסוק בפעילות ספורטיבית ונכות צמיתה בברכו. החבלה אירעה במנגנון של מיקרו טראומה, שהנה פגיעה על ידי תאונות מתמשכות עקב מאמץ יום יומי. חברת הביטוח התנערה בחוסר תום לב מחבותה לנזק האמור ולתשלום הפיצוי למרות שלא הייתה קיימת כל החרגה בתנאי הפוליסה לסוג תאונה זו, ומשכך הוגשה בימים אלו תביעה לבית המשפט.

לאור השתלשלות האירועים, מצאנו להביא לידיעתכם מידע זה, אשר יש בו ליתן הסבר כללי בסוג תביעות אלו, שכן, בהרבה מקרים אין הנפגע מכיר את זכויותיו ולעיתים אין הוא מודע כלל כי קיים לו כיסוי ביטוחי במסגרת בה הוא נמצא כדוגמת סטודנטים, תלמידים ונוער המתאמן במועדוני ספורט.

פוליסת תאונות אישיות

המדובר בפוליסה אישית המכסה את המבוטח למקרה של נכות שנגרמה לו עקב תאונה. לכן, הכיסוי על פי פוליסה זו יינתן רק במקרים בהם נגרמו למבוטח נזקי גוף כתוצאה מ"תאונה" בהתאם להגדרתה בגוף הפוליסה, הקובעת איזה מקרה יחשב כתאונה לצרכי הביטוח איזה לא.

חשוב להדגיש כבר עתה, כי המדובר בתביעה מתיישנת תוך שלוש שנים מיום אירוע התאונה ולכן קיימת חשיבות להגיש התביעה מוקדם ככול שניתן, מיום שכן בחלוף ולו יום אחד בלבד, לא יהא הנפגע זכאי לפיצוי.

מהי תאונה על פי הפוליסה?

המושג "תאונה" משתנה מפוליסה לפוליסה ומחברת ביטוח אחת לשנייה. אך לרוב, הגדרה זו כוללת: אירוע פתאומי ובלתי צפוי של המבוטח שהנו חיצוני לנפגע כדוגמת חבלה או נפילה שגרמה לנכות צמיתה או זמנית. הכיסוי הביטוחי וגובה הפיצוי בגין התאונה, מפורטים בגוף הפוליסה והם כוללים סוגים שונים של פיצוי כדוגמת ימי מחלה, טיפולים רפואיים עקב התאונה ופיצוי עבור נזק גוף בהתאם לאחוז הנכות שנקבע ע"י גורם רפואי מוסמך (רופא מטעם חברת הביטוח, ביטוח לאומי או מומחה מטעם המבוטח).

חשוב לציין, כי ישנם מקרים, בהם החוק מחייב רכישתה של פוליסת ביטוח תאונות אישיות בעבור קבוצות מסוימות באוכלוסיה, כדוגמת שחקני ספורט, תלמידי בית ספר וסטודנטים. לצערנו הרבה סטודנטים אינם מודעים לעובדה כי במהלך לימודיהם קיים להם כיסוי ביטוחי, וזאת בשל העובדה שהמוסדות השונים אינם מפרסמים נתון זה.  גם מי שרכש משכנתא, חייב להיות מבוטח בפוליסת ביטוח פרטית או ביטוח סיעודי פרטי המכסה אותו למקרים של מוות כתוצאה מתאונה שהפיצוי בו הנו עד גובה סכום המשכנתא שנותר לחובתו של הנפגע.

 

פוליסת תאונות אישיות

מי זכאי לפיצוי?

על מנת שניתן יהיה לקבל הפיצוי על פי תנאי הפוליסה נדרש המבוטח להוכיח כי אכן נכותו נגרמה עקב התאונה בהתאם להגדרתה בפוליסה. הגדרת המושג תאונה משתנה בין חברה לחברה אך לרוב המדובר באירוע פתאומי, בלתי צפוי מראש שגרם לנכות. כפי שניתן להבין מהגדרה כללית זו מחלה שנגרמה למבוטח במהלך תקופת הביטוח לא תזכה את המבוטח בפיצוי וככול שהייתה קיימת לו מחלה במהלך אירוע התאונה, יידרש המבוטח להוכיח כי התאונה היא זו שגרמה לנכותו ולא המחלה הידועה ממנה הוא סובל.

לצורך זכאותו של הנפגע לפיצוי, יידרש המבוטח להוכיח לא רק קיומה של תאונה אלא גם שהתאונה הותירה בו נכות צמיתה או חלקית. המושג נכות מוגדר אף הוא בגוף הפוליסה וככל שתהיה סטייה מהגדרה זו יתקשה המבוטח לקבל הפיצוי.

הנכות הרפואית תקבע ע"י מומחה רפואי בהתאם לאחוזי הנכות המפורטים בתקנות המוסד לביטוח לאומי (התקנות מפרטות את אחוזי הנכות בהתאם למגבלה התפקודית של כל איבר ואיבר החל מנכות לאצבע בודדת ועד לפגיעת ראש קשה).

חישוב הפיצוי בפוליסת תאונות אישיות נקבע באופן ברור בגוף הפוליסה. המדובר בסכום קבוע שניתן לשינוי על ידי תשלום חודשי של פרמיה גבוהה יותר. הפוליסה מגדירה סכום קבוע בגין נכות וכן סכום קבוע למקרה מוות.

חשוב להדגיש לעניין זה, כי לפעמים קיימת אי הבנה באשר לגובה הפיצוי בגין נכות, זאת מהסיבה שחברת הביטוח מפרטת את גובה הפיצוי המקסימאלי בגין נכות (100% נכות), אך במקרים בהם הנכות שנקבעה ע"י מומחה הנה 10% יקבל המבוטח רק 10% מהסכום הקבוע בפוליסה לעניין זה.

התובע זכאי לקבלת הפיצוי על פי הפוליסה באם הגיש את תביעתו לבית המשפט עד 3 שנים מקרות התאונה (מדובר בתביעה על פי פוליסת ביטוח להבדיל מתביעה נזיקית (בחלוף 7 שנים), עליה קבע המחוקק תקופת התיישנות מקוצרת.

לעניין זה חשוב להדגיש ולומר, כי דרישה לפיצוי לחברת הביטוח אינה עוצרת את מרוץ ההתיישנות וככל שהמבוטח או חברת הביטוח עיכבו את הטיפול בתביעה, יכול וימצא עצמו המבוטח במצב שתביעתו התיישנה. יודגש לעניין זה, כי גם יום אחד בלבד לאחר חלוף שלוש השנים, משמעותו כי התביעה התיישנה והמבוטח ימצא עצמו עם נזק ונכות אך ללא כל פיצוי.

לכן, המלצתנו בעניין זה, כי במקרים בהם חל עיכוב בטיפול התביעה נמליץ לפנות בתביעה לבית המשפט, מאחר ורק הגשת התביעה לבית המשפט עוצרת את תקופת ההתיישנות ומיום הגשתה לא תהא לתובע כל הגבלה של זמן להמשיך ולנהל תביעתו מול חברת הביטוח.

לסיכום, לאור מורכבות הטיפול מול חברת הביטוח, מומלץ מאד לנפגעי התאונות ומשפחותיהם להיות מיוצגים על ידי עורך דין תאונות דרכים הבקיא בתחום זה. תביעה באמצעות עורך דין מנוסה בתחום פוליסות ביטוח יאפשר למקסם את זכויותיו של הנפגע בהתאם לתנאי הפוליסה ואת גובה הפיצוי המשולם.